Korte (literatuur)studie
Waarde
Dit is een beperkte en korte zoektocht naar middel, doel en resultaat van schematherapie, gedaan in 2016. Ik heb niet de intentie om een genuanceerd oordeel te kunnen vellen over schematherapie. Dat is voorbehouden aan de specialismen in dit complexe vakgebied. Als arbeidsdeskundige en professioneel-gemachtigde wil ik begrijpen wat deze behandeling van een werknemer vergt, wat ermee bereikt kan worden of juist niet, en andere aanknopingspunten, nodig om de bedrijfsarts te bevragen en de re-integratie te realiseren.
Voor wie
Schematherapie wordt vooral bij Borderline-patiënten gebruikt maar ook bij de behandeling van andere persoonlijkheidsstoornissen. Tevens wordt het toegepast bij patiënten met comorbide verslavingen.
Richtlijnontwikkeling, Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire. "Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen." Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut (2008).
Schematherapie richt zich niet zozeer op de klachten die mensen hebben, maar op de onderliggende schema’s die in de jeugd ontwikkeld zijn en die als een rode draad door het leven van de patiënt lopen. Die schema’s zorgen voor bepaalde denkpatronen en gedragingen bij de patiënt. Tijdens de schematherapie worden de schema’s opgespoord, benoemd en wordt geprobeerd deze te doorbreken en zo de abnormale reacties van de patiënt in het dagelijks leven aan te passen.
Vorm van de therapie
Schematherapie is een vorm van cognitieve gedragstherapie met daarbij elementen van andere vormen van therapie die zich richt op zowel de problemen die de cliënt in het heden ervaart als de problemen die de cliënt vroeger heeft ervaren. De therapie kan zowel in groepsverband als individueel worden gegeven. De cliënt leert zelf patronen en gedragingen (de schema’s en modi) te herkennen bij zichzelf. Het doel van de therapie is om de disfunctionele schema’s te herkennen en te doorbreken. Zodoende kan de cliënt beter omgaan met bepaalde situaties en emoties. De therapie zelf bestaat uit groepsgesprekken of individuele gesprekken met de schematherapeut, rollenspellen, huiswerkopdrachten, en het invullen van vragenlijsten.
Gieles, J. (2012). Je bent geen kind meer. Psychologie Magazine, jrg. 3, December 2012, p. 18-26.
Duur/Omvang
Het NPI biedt langdurende en kortdurende groepstherapie, individuele therapie en blended therapie aan.
- Kortdurende therapie duurt 4 maanden maximaal, 20 wekelijkse groepssessies van twee uur. Daarnaast ongeveer 20 uur huiswerkopdrachten en het invullen van vragenlijsten.
- Langdurende therapie duurt 2 jaar, waarbij 2 uur per week aan groepstherapie wordt besteed en 1 uur per week aan huiswerkopdrachten en het invullen van vragenlijsten.
- Individuele therapie duurt maximaal 2 jaar, bestaat uit wekelijkse sessies en daarnaast ongeveer 1 uur per week aan huiswerkopdrachten en het invullen van vragenlijsten.
- Blended therapie bestaat uit 17 online sessies en 11 face to face sessies met de therapeut.
Een ander instituut geeft op haar site aan dat de therapie “meestal een half jaar” duurt. Op de site van GGZ Oost-Brabant wordt aangegeven dat de therapie vaak 1 tot 2 jaar duurt en heel intensief is. Het lijkt er dus op dat de tijdsduur niet vaststaat en dat de duur per instituut wordt bepaald. Wel lijkt de langdurende therapie zoals hierboven beschreven het meest voor te komen. Ook wordt aangegeven dat de ernst van de persoonlijkheidsstoornis grote invloed heeft op de duur van de therapie.
http://www.ggzoostbrabant.nl/schema-therapie
Het doel
Het voornaamste doel van schematherapie is de strenge normen en het overdreven kritisch zijn van de patiënt te verminderen.
(Young, Jeffrey E., Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar. Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press, 2003).
De klachten die de patiënt ervaart door de persoonlijkheidsstoornis worden zoveel mogelijk geprobeerd te verhelpen. In de therapie wordt vooral de nadruk gelegd op het beter aanpassen aan situaties in het dagelijks leven en te leren waarom je op een bepaalde manier
reageert. De ‘gezonde volwassen modus’ wordt zoveel mogelijk versterkt en de disfunctionele coping modus wordt zoveel mogelijk verzwakt. Zo komt de patiënt weer in contact met zijn basisbehoeften en –gevoelens. Ook worden patronen die door schema’s aangestuurd worden doorbroken.
http://www.schematherapy.com/id30.htm
Dit doel ligt vooraf vast en wordt dus niet door de patiënt zelf bepaald. Uiteindelijk kan de therapie helpen de patiënt zich beter te gedragen in ADL, het sociale leven, en kan het helpen bij het verkrijgen van structuur, maar hier zijn geen specifieke doelen voor binnen de therapie.
Resultaat
Artikelen die iets zeggen over werkstatus en de invloed van schematherapie daarop, heb ik nergens kunnen vinden. Het enige ‘evidence based’ dat over het resultaat is te zeggen, is dat het zeker tot klachtenreductie kan leiden. Over de kansen op verbetering op of tot het niveau van werk na het volgen van de therapie zijn geen cijfers. Het berust dus vooral op vrije interpretatie om hier uitspraken over te doen.
Een onderzoek laat zien dat er een bijna lineair verband is tussen het remissiepercentage en de behandelduur bij patiënten met borderline. Een lange behandeling lijkt dus het beste te werken.
(Giesen-Bloo, J., van Duyck, R., Spinhoven, Ph., e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658..)
Ook heeft de hoeveelheid en ernst van de klachten bij de baseline invloed op de uitkomst van de therapie: mensen met meer en ernstigere klachten komen minder goed uit de schematherapie dan mensen die minder ernstige problematiek hebben.
Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P, Arntz A. Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry 2014; 171(3): 305- 22.
De therapie wordt vooral bij Borderline-patiënten toegepast. Bij personen met Borderline wordt na 1,5 jaar in 42% van de gevallen herstel van de persoonlijkheidsstoornis gezien. Helaas is de term “herstel” niet gedefinieerd.
Nadort, Marjon, et al. "Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial." Behaviour Research and Therapy 47.11 (2009): 961-973.
In een andere studie wordt juist gekeken naar andere persoonlijkheidsstoornissen (de 3 cluster C persoonlijkheidsstoornissen, de theatrale, narcistische en paranoïde persoonlijkheids-stoornissen). Hier duurt de schematherapie 2 jaar. De uitkomst werd gemeten 3 jaar na start van de therapie. Hier wordt gezien dat schematherapie bij 80% van de patiënten voor een herstel zorgt. Ook werkt schematherapie hier beter dan andere therapieën, maar wordt “herstel” evenmin gedefinieerd.
Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P, Arntz A. Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry 2014; 171(3): 305- 22.
In veel studies is te zien dat schematherapie beter werkt dan andere vormen van cognitieve gedragstherapie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis.
Richtlijnontwikkeling, Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire. "Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen." Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht: Trimbos-instituut (2008).
Een Randomized Controlled Trial (RCT) waarin schematherapie vergeleken werd met transference-focused psychotherapie laat zien dat schematherapie effectiever is voor de reductie van de symptomen die bij de persoonlijkheidsstoornis horen en dat sociaal functioneren verbeterd is bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis.
Giesen-Bloo, J., van Duyck, R., Spinhoven, Ph., e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658
Evidence based
Ten opzichte van andere therapeutische interventies lijkt schematherapie betere resultaten te boeken. Het wordt echter ingezet bij een doelgroep waarvan het ziektebeeld chronisch wordt beschouwd. Uit geen van de onderzoeken is terug te vinden tot welk (micro, meso of macro) niveau het herstel komt. Noch valt uit de onderzoeken op te maken of er sprake is van een evidence based behandeling.
In de literatuur zijn door mij geen gegevens gevonden waaruit geconcludeerd kan worden dat schematherapie zo’n grote invloed heeft op mensen met een persoonlijkheidsstoornis of EPS, dat werk binnen bereik komt.
In algemene zin kan aan de therapie derhalve geen enkel resultaat of verwachting worden verbonden. Als dat al mogelijk is, zal toch tenminste een psychiater/schematherapeut-supervisor moeten vaststellen wat de resultaten zouden kunnen zijn in een individueel geval. Wat dat betreft is deze therapievorm niet anders dan andere therapievormen voor EPS-patiënten.
Vanuit arbeidsdeskundig perspectief
Langdurige schematherapie is zwaar voor een werknemer. Dat wordt nogal eens vergeten, of door de werknemer gebagatelliseerd. Vaak is er een praktische urenbeperking nodig op het dagdeel van de therapie, en ook hersteltijd na en soms voor de therapie. Als de bedrijfsarts en werkgever de ondersteuning niet goed regelen dient er een arbeidsdeskundige bij betrokken te worden. Er moet begrenzing komen en ruimte voor de werknemer om ook daadwerkelijk het gedrag te kunnen veranderen. Deze langdurende therapie, soms gedeeltelijk in een groep, is niet voor iedereen geschikt. In de loop van de jaren heb ik voor de werknemers die deze therapie gingen volgen en volhielden veel respect gekregen. Het is erg zwaar en confronterend. Juist daarom zijn goede afspraken op het werk en afstemming met de behandelaar noodzakelijk.
Mij is gebleken dat de term schematherapie steeds vaker wordt gebruikt. Het is goed om de bedrijfsarts te bevragen om te weten te komen of sprake is van de intensieve variant. Hoe lang, hoe intensief, doel wat betreft belastbaarheid, etc.
Natuurlijk kan schematherapie als doel hebben de kwaliteit van leven te verbeteren en te werken aan grotere stabiliteit. Als schematherapie nog wordt gevolgd op einde wachttijd zal dus bekeken moeten worden hoe ver de werknemer gekomen is, en wat het doel is. Als dat niet wordt uitgevraagd bij de behandelaar zal het UWV aan de therapie een verwachting koppelen dat de belastbaarheid binnen 2 jaar of minder zal verbeteren.
